La 'Therac-25' i la responsabilitat de l'enginyer.

Hi ha alguna cosa més terrorífica que una màquina de radiografies que va matar a diversos pacients? Parlem de la Therac-25 a l'any 1982, el primer bug informàtic en causar morts.

Comencem pel principi, el juny de 1983, una senyora de 61 anys es va sotmetre a un tractament de radioteràpia després d'una operació per extirpar un tumor. La pacient va sentir com "foc" a la pell. A la pacient se li va aplicar una dosi entre 1500 i 2000 vegades major a la del tractament a realitzar. Va patir seqüeles permanents, espasmes i van haver d'extirpar-li pell.

Com aquest cas va haver-hi almenys cinc casos més, dels quals tres van patir una mort relacionada directament a la sobredosi de radiació. Açò ens fa preguntar com va ser possible que el problema tardés tant a solucionar-se.

L'error consistia en el fet que per una falla de sincronització entre l'ordinador del metge i la màquina de radioteràpia. Aquesta tenia dos modes, un de "feix d'electrons" i un altre de "feix de rajos X". Per simplificar, el mode d'electrons era de baixa potència mentre que el de rajos X era d'alta potència. En el mode de baixa potència l'emissor emetia directament, en el d'alta es necessitava un filtre davant de l'emissor. El problema es donava quan la màquina es confonia i funcionava sense filtre emetent rajos X, entregant dosis molt superiors i en alguns casos letals de radiació.

En aquest cas va haver-hi diverses irregularitats que van empitjorar el problema. Un problema va ser ignorar els testimonis dels pacients, el que va causar que estigués en ús a pesar dels defectes greus. El causant va ser una falla informàtica, el programari no era a prova d'errades i estava programat per gent poc experta per a tractar-se d'un sistema crític.

Els errors que es mostraven a l'ordinador no venien amb una descripció, sent ignorats pels metges. Però el més greu va ser que els tècnics van retirar proteccions mecàniques que detenien la màquina si hi havia una errada de programari. Als models anteriors es trobaven instal·lades, però es van eliminar per motius econòmics recaient la seguretat exclusivament en la part informàtica en la qual confiaven en excés.

A pesar d'aquests desafortunats fets aquest cas es fa servir pels estudiants de medicina i enginyeria com a cas d'estudi. Totes les irregularitats estan documentades i ha posat en valor la seguretat en sistemes crítics. Des d'aleshores, el món és un lloc un poc més segur.

Quan un o una tria ser enginyer ha de ser responsable i ser conscient que una errada pot posar vides en risc. Responsabilitat és negar-se a fer un treball mal fet, és denunciar situacions perilloses. La vida humana ha d'estar per damunt del valor econòmic.